اختلال در مفصل ساکروایلیاک که مفصل SI نیز نامیده میشود ، گاهی اوقات میتواند باعث ایجاد درد پایین کمر و یا درد پا شود. تشخیص و افتراق درد پا که ناشی از اختلال در عملکرد مفصل ساکروایلیاک است، با درد پا منتشره از دیسک کمر، سیاتیک بسیار دشوار باشد زیرا این دو درد میتوانند کاملاً مشابه باشند.
برای چندین دهه، مفصل ساکروایلیاک به عنوان یکی از دلایل اصلی کمردرد و یا درد پا بود، اگرچه مشکل در آزمایش دقیق تشخیصی، بسیاری را در حرفه پزشکی دچار شک و تردید میکرد. امروز تخمین زده میشود که مفصل ساکروایلیاک مسئول 15 تا 30 درصد موارد کمر درد است. درمان اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک (درد مفاصل SI) به طور معمول بر کاهش درد و ترمیم حرکت طبیعی در مفصل متمرکز است. بیشتر موارد درد مفاصل ساکروایلیاک با استفاده از روشهای درمانی غیر جراحی به طور مؤثر مدیریت میشود.
فهرست مطالب
آناتومی مفصل ساکروایلیاک
مفصل ساکروایلیاک استخوانهای باسن (تاج ایلیاک یا iliac crests ) را به ساکروم، استخوان مثلثی بین ستون فقرات کمری و استخوان دنبالچه (کوکسیکس یا coccyx ) متصل میکند. عملکرد اصلی مفاصل ساکروایلیک جذب شوک بین بدن فوقانی و لگن و پاها است.
مفصل ساکروایلیاک معمولاً حرکت کمی دارد. حرکات کوچک در مفصل در جذب شوک و خم شدن به جلو و یا عقب کمک میکند. مفصل توسط رباط های محکم اطراف آن تقویت میشود که برخی از آنها در قسمت مفصل در پشت لگن گسترش مییابند. این شبکه از بافتهای نرم پشتیبانی کننده، حرکت را در مفصل محدود میکند و به جذب فشار کمک میکند.
ماهیچههای دیگر که عملکرد مفصل ساکروایلیاک را پشتیبانی میکنند شامل گلوتئوس ماکسیموس (gluteus maximus) و عضله پیریفورمیس (piriformis muscle) است.
منابع اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک
مکانیسمهای اصلی عملکرد مفصل ساکروایلیاک شامل موارد زیر است:
- حرکت بیش از حد (کمبود تحرک یا حرکت بیش از حد پا) در مفصل ساکروایلیاک میتواند باعث شود لگن احساس ناپایداری کند و منجر به درد شود. درد ناشی از حرکت بیش از حد معمولاً در قسمت تحتانی کمر و یا لگن احساس میشود و ممکن است به ناحیه کشاله ران منتشر شود.
- حرکت بسیار اندک (کم تحرکی یا تثبیت) میتواند باعث ایجاد فشار عضلات، درد و ممانعت از حرکت شود. درد به طور معمول در یک طرف کمر یا باسن احساس میشود و میتواند به قسمت تحتانی ساق پا (مانند درد سیاتیک) منتشر شود.
التهاب مفصل ساکروایلیاک (ساکرولیلیتیس) همچنین میتواند باعث ایجاد درد لگن و سفتی لگن شود. اختلال در عملکرد مفصل ساکروایلیاک ممکن است باعث التهاب شود یا التهاب در اثر عملکرد طبیعی مفصل و یا ناشی از عفونت، بیماری روماتیسم یا علل دیگری ایجاد شود.
اختلال عملکرد مفصلی ساکروایلیاک در زنان جوان و میان سال بیشتر دیده میشود. زنانی که باردار هستند یا به تازگی زایمان کرده اند، ممکن است بیشتر در معرض درد مفاصل ساکروایلیاکی قرار بگیرند.
علل و عوامل خطر برای اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک
برخی از عوامل میتواند خطر ابتلا به اختلال عملکرد ساکروایلیاک و درد را افزایش دهد ، از جمله:
- مسائل مربوط به راه رفتن، مانند اختلاف طول پا یا اسکولیوزیس، که میتواند فشار غیر یکسانی را در یک طرف لگن ایجاد کند، و باعث پارگی مفصل ساکروایلیاک و افزایش خطر درد میشود.
- بارداری یا زایمان اخیر باعث ایجاد درد مفاصل ساکروایلیاک در خانمها به دلیل افزایش وزن، تغییرات هورمونی میشود که باعث شل شدن رباط ها در مفصل ساکروایلیاک (افزایش تحرک) و تغییرات مرتبط با زایمان لگن میشود. برای برخی از زنان، رباط ها ممکن است بعد از زایمان سست بمانند و باعث ادامه درد مفاصل ساکروایلیاک و بی ثباتی شوند.
- جراحی اولیه کمر، که میتواند فشار را به مفصل ساکروایلیاک تغییر دهد. یک مطالعه نشان داد که درد مفاصل ساکروایلیاک به دنبال یک عمل جراحی فیوژن شایع تر از یک دیسککتومی است. همان مطالعه نشان داد که جراحی چند سطح بیشتر از یک روش تک سطح باعث درد مفاصل ساکروایلیاک میشود. درد مفاصل ساکروایلیاک نیز به دنبال جراحی تعویض مفصل لگن و پیوند استخوان گرفته شده از استخوان ایلیاک (“بالهای” لگن) گزارش شده است.
- فعالیتهایی که استرس مکرر روی مفاصل ایجاد میکند، مانند ورزش های تماسی، بلند کردن مرتب اجسام سنگین و یا مشاغل پر فشار. اگر عضلات لگنی و یا کمر در وضعیت مناسبی نباشند، استرس ناشی از نشستن طولانی مدت یا ایستادن نیز ممکن است در درد مفاصل ساکروایلیاک نقش داشته باشد.
در بسیاری از موارد، درد مفاصل ساکروایلیاک ممکن است به تدریج و بدون دلیل مشخص بروز کند. موارد دیگر ممکن است نتیجه مستقیم آسیب یا تروما باشد، از جمله آسیب ناشی از سقوط.
علائم
علائمی که با اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک تجربه میشوند شامل موارد زیر است:
- درد پایین کمر یک احساس کسل کننده، و یک حالت دردناک شدن دارد و ممکن است از خفیف تا شدید باشد. کمر درد معمولاً فقط از یک طرف احساس میشود، اما در بعضی موارد ممکن است از هر دو طرف احساس شود.
- دردی که در باسن، پشت و یا کشاله ران گسترش مییابد. یکی از شایع ترین مناطق برای احساس درد مفاصل ساکروایلیاک در باسن و قسمت فوقانی کمر یا سمت ران است. درد معمولاً فقط از یک طرف احساس میشود، اما ممکن است در هر دو طرف احساس شود.
- درد شبیه به درد سیاتیک باسن و یا قسمتهای پشت ران که احساس گرما، تیز و ضربت شدید میکند و ممکن است شامل بی حسی و سوزن سوزن شدن باشد. درد شبیه سیاتیک ناشی از اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک بوده و به ندرت به زیر زانو نیز گسترش مییابد.
- سفتی و کاهش دامنه حرکت در قسمت تحتانی کمر، باسن، لگن و کشاله ران که ممکن است باعث ایجاد مشکل در حرکاتی مانند راه رفتن و پایین آمدن از پله ها یا خم شدن شود.
- وخیم شدن درد هنگام فشار آوردن به مفصل ساکروایلیک، مانند بالا رفتن از پله ها، دویدن یا آهسته دویدن، و دراز کشیدن یا قرار دادن وزنه در یک طرف بدن.
- ناپایداری در لگن و یا کمر، که ممکن است باعث شود لگن هنگام ایستادن، راه رفتن یا حرکت از ایستادن به حالت نشسته، یک حالت سفت یا سخت احساس شود.
تشدید مفصل ساکروایلیاک معمولاً میتواند منجر به التهاب شود که به آن ساکروایلئیت نیز گفته میشود. این وضعیت ممکن است دلیل اصلی درد، سفتی و سایر علائم باشد.
تشخیص
هیچ آزمایش واحدی وجود ندارد که بتواند اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک را تشخیص دهد. به همین دلیل، مهم است که ترکیبی از نتایج تست های تشخیصی با هم در نظر گرفته شود تا یک تشخیص دقیق ایجاد شود.
تشخیص اختلال در عملکرد مفصل ساکروایلیاک میتواند دشوار باشد زیرا علائم بیماری های شایع دیگر مانند درد پا در اثر دیسک کمر در ناحیه آلرژی کمر درد ناشی از ورم مفاصل را تقلید میکنند.
معمولاً تشخیص از طریق معاینه جسمی و یا تزریق انجام میشود (برای جلوگیری از درد).
تاریخچه پزشکی و معاینه فیزیکی
روند تشخیصی معمولاً با تاریخچه پزشکی جمع آوری شده، از جمله اطلاعات در مورد درد و علائم فعلی آغاز میشود. علاوه بر این، یک تاریخچه پزشکی شامل اطلاعاتی در مورد رژیم غذایی، خواب و عادتهای ورزشی یا فعالیت های روزمره و همچنین صدمات اخیر یا گذشته است که میتواند به علت درد مفاصل ساکروایلیاک کمک کند.
چندین آزمایش تحریک ارتوپدی وجود دارد که میتوانند مفصل ساکروایلیاک را به عنوان منبع درد رد یا شناسایی کنند، از جمله:
- تست رانش ساکرال، که در آن در حالی که به صورت دراز کشیده (مستعد) در جدول معاینه هستید، بر روی باسن شما فشار اعمال میشود. هنگامی که این فشار باعث تولید درد شود ، تست رانش ساکرال مثبت تلقی میشود.
- تست پریشانی، که در آن در وضعیت دراز کشیده(خوابیده به پشت)، به قسمت جلویی باسن فشار وارد می آید. آزمایش مثبت هنگامی اتفاق میافتد که فشار وارد شده به باسن باعث درد میشود.
- آزمایش FABER، که در آن در حالی که روی پشت قرار دارید، یک پا به صورت مستقیم نگه داشته میشود و پای دیگر قسمت داخلی زانو را لمس میکند. فشار به مفصل ساکروایلیاک با فشار ملایم زانو خم شده به طرف پایین و خارج اعمال میشود. اصلاحات در این آزمایش میتواند شامل کشیدن زانوی خم شده به سمت راست و به سمت قفسه سینه، و یا حرکت دادن آن از کناره ها به داخل باشد. فشار رو به پایین نیز ممکن است بر روی مفصل ران اعمال شود. آزمایش FABER در صورتی که این حرکات باعث ایجاد درد شود یا به دلیل محدوده حرکت محدود نشود، میتواند مثبت باشد. این آزمایش میتواند باعث ایجاد درد در ناحیه لگن، ناحیه کمر و یا مفصل ساکروایلیاک و نشانه گذاری محل درد شود، قبل از نتیجه گیری از این آزمایش، برای درد مفاصل ساکروایلیاک مثبت است.
- تستهای پالپاسیون، که در آن فشار شست عمیق به طور مستقیم بر روی کل مفصل ساکروایلیاک از هر طرف اعمال میشود. یک آزمایش مثبت حساسیت به مفصل ساکروایلیاک مبتلا است که باید با سایر آزمایشات تحریک آمیز در ارتباط باشد. هنگامی که انواع مختلفی از تست های لمس حرکت با خوشه های آزمایش های تحریک آمیز مانند آنچه در بالا توضیح داده شد، بالاترین سطح دقت پیدا شد.همان طور که در بالا ذکر شد، اگر ترکیبی از تست های حرکتی یک واکنش درد مشابه را نسبت به مفصل ساکروایلیاک درگیر و علل دیگر آن رد شود، مفصل ساکروایلیاک به عنوان منبع درد تأیید میشود.
تستهای تشخیصی اضافی
پس از جمع آوری تاریخچه پزشکی و معاینه بدنی، ممکن است برای تأیید مفصل ساکروایلیاک به عنوان منبع درد، آزمایش اضافی انجام شود ، مانند:
- تزریق ساکروالیلیاک، که گاهی اوقات بلوک مفصل ساکروایلیاک نیز نامیده میشود، شامل تزریق محلول بی حس کننده (معمولاً لیدوکائین یا بوپیواکائین) به مفصل ساکروایلیاک است. اگر تزریق درد را تسکین دهد، مفصل ساکروایلیاک میتواند به عنوان منبع درد تأیید شود. راهنمایی فلوئوروسکوپی (اشعه ایکس “زنده”) به طور معمول برای هدایت سوزن به مفصل استفاده میشود، اگرچه استفاده از راهنمایی سونوگرافی به همان اندازه دقیق گزارش شده است، بنابراین نیاز به مواجهه بیمار با پرتوهای یونیزان را که با تکنیک های هدایت فلوروسکوپی همراه است از بین میبرد.
- آزمایشات تصویربرداری تشخیصی، از جمله اشعه ایکس، سی تی اسکن و یا اسکن MRI، میتوانند برای رد سایر علل احتمالی درد کمر یا لگن، مانند دیسک کمر یا ورم مفاصل جنبی استفاده شوند.
روش استاندارد طلایی برای تشخیص مفصل ساکروایلیاک به عنوان منبع درد یک آزمایش تزریق است، اما در تصمیم گیری اولیه بالینی میتوان از 3 یا بیشتر آزمایشات مثبت برای کاهش تعداد تزریقات غیر ضروری استفاده کرد.
آزمایشات تصویربرداری مانند اشعه ایکس، CT و MRI معمولاً از ارزش بالینی کمتری برخوردار هستند از آنجا که پاسخ درد نمیتواند تصویربرداری شود و اغلب، بسیاری از یافته های تصویربرداری غیرطبیعی غیر علامت دار و یا از نظر بالینی قابل اتکا نیستند. بنابراین، تکیه بر تصویربرداری فقط میتواند به مداخلات تهاجمی غیرضروری منجر شود.
درمان درد مفصل ساکروایلیاک
هیچ روش واحدی برای مدیریت درد مفاصل ساکروایلیاک وجود ندارد که برای همه مفید باشد. ترکیبی از درمان های غیر جراحی معمولاً برای تسکین درد موثر است. علاوه بر این، یک دوره آزمایش و خطا برای یافتن درمانهایی که علائم خاص را برطرف کند، ممکن است لازم باشد. درمان درد مفاصل ساکروایلیاک معمولاً شامل موارد زیر است:
دوره استراحت مختصر
یک دوره استراحت از 1 تا 2 روز ممکن است توصیه شود. استراحت بیش از دو روز توصیه نمیشود، زیرا انجام این کار ممکن است سفتی عضلات را بدتر کند و باعث افزایش درد و تعویق عمومی شود.
استفاده از یخ یا گرما
یخ اعمال شده بر روی کمر و لگن میتواند التهاب را کاهش داده و درد و ناراحتی را کاهش دهد. گرمای اعمال شده در اطراف مفصل ممکن است با کاهش فشار عضلانی یا اسپاسم در تسکین درد کمک کند.
داروهای ضد درد
داروهای ضد درد (مانند استامینوفن) و داروهای ضد التهابی (NSAIDs، مانند ایبوپروفن یا ناپروکسن) ممکن است برای تسکین درد خفیف تا متوسط توصیه شوند. از داروهای تجویز شده مانند مسکن های ضد درد عضلانی استفاده میشود که ممکن است در طول درد شدید و حاد استفاده شود. این داروها باید با احتیاط مصرف شوند، زیرا بسیار اعتیاد آور هستند و میتوانند عوارض جانبی جدی ایجاد کنند.
درمان دستی
در صورت درد مفاصل ساکروایلیاک ناشی از حرکت بسیار اندک، درمان دستی توسط متخصص کایروپراکتور، پزشک متخصص استخوان یا سایر متخصصان واجد شرایط میتواند بسیار مؤثر باشد. این روش درمانی شامل تنظیمات بدنی است که بر روی مفصل باسن ساکروایلیاک، و ناحیه تحتانی کمر با هدف کاهش تثبیت مفاصل و کشش عضلات و بازگرداندن دامنه طبیعی حرکت انجام میشود.
استفاده از بریس یا کمربندهای پشتیبان
هنگامی که مفصل ساکروایلیاک خیلی شل شده است (دارای تحرک زیاد)، میتوانید از یک بریس لگن در دور کمر پیچیده و به صورت محکم بکشید تا منطقه را تثبیت کنید. یک بریس لگن به اندازه یک کمربند پهن است و در صورت وجود التهاب و درد مفاصل میتواند کمک کننده باشد.
تزریق به مفصل ساکروایلیاک
یک ماده بی حس کننده موضعی (مانند لیدوکائین یا بوپیواکائین) برای کاهش التهاب و کمک به کاهش درد به وسیله داروی ضد التهابی (مانند داروی کورتون) تزریق میشود. تسکین درد ناشی از تزریق به مفصل میتواند در به حداقل رساندن درد هنگام شروع یک برنامه فیزیوتراپی و بازگشت به سطح فعالیت طبیعی کمک کند.
ورزش درمانی برای درد مفاصل ساکروایلیاک
تمریناتی که برای اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک هستند، به گونه ای طراحی شده است که به آرامی مفصل را به عملکرد طبیعی و تحرک قبلی خود بازگرداند ، و به نوبه خود باعث کاهش درد و علائم دیگر میشود. تمرینات ممکن است فردی باشد و در موارد مختلف متفاوت باشد.
تمرین درمانی برای توانبخشی مفصل ساکروایلیاک معمولاً شامل موارد زیر است:
- حرکات کششی باعث کاهش فشار عضلات و اسپاسم در قسمت تحتانی کمر، باسن و لگن از جمله عضلات پریفورمیس، گلوتئوس ماکزیموس و همسترینگ میشود. تنش در این عضلات ناشی از اختلال در عملکرد مفصل ساکروایلیاک میتواند دلیل اصلی درد باشد.
- ورزش های تقویتی از مفصل ساکروایلیاک و لگن یا کمر حمایت میکند. حمایت بهتر از مفصل میتواند از تقویت عضلات شکمی، عضلات جانبی تنه و عضلات کمر باشد.
- ورزش هوازی. هر برنامه تمرینی مناسب باید شامل تمرین هوازی برای بالا بردن جریان خون و رساندن مواد مغذی و اکسیژن به بافتهای آسیب دیده باشد که میتواند روند بهبودی را تسهیل کند. ایروبیک با تأثیر کم ممکن است برای اختلال در عملکرد مفصل ساکروایلیاک و برای به حداقل رساندن درد ناشی از ورزش لازم باشد، و میتواند شامل دوچرخه سواری ثابت، دویدن روی ایروبیک یا ورزش های بی هوازی آبی باشد.
جراحی
حداقل به مدت 8 تا 12 هفته آزمایش های غیر جراحی توسط فیوژن مشترک ساکرولیلیک توصیه میشود و به طور کلی بی اثر است. در بیشتر موارد، قبل از توصیه به عمل جراحی، درمان های غیر جراحی چندین ماه انجام میشود.
بزرگترین خطر ابتلا به همجوشی ساکروایلیاک این احتمال است که جراحی درد را کاهش ندهد، و یا اینکه فیوز مفصل ناموفق باشد. همچنین این احتمال وجود دارد که مفصل ساکروایلیاک آسیب دیده فشار را که معمولاً در لگن به ستون فقرات جذب میشود جابجا کند و باعث ایجاد درد و فشار در قسمت تحتانی کمر شود (به نام بیماری قطعه مجاور). این عارضه در حدود 5٪ از بیماران فیوژن مفصل ساکروایلیاک طی 6 ماه از عمل گزارش شده است.
دو سیستم جراحی وجود دارد که برای فیوژن مفصل ساکروایلیاک استفاده میشود، که شامل ایمپلنت هایی است که مفصل را فیوز میکنند و همچنین سایر ابزارهای لازم برای انجام عمل جراحی است. کلیه مراحل همجوشی مفصل ساکرولیلیاک با حداقل تهاجم شامل موارد زیر است:
- تحت بیهوشی عمومی، برش کوچکی روی قسمت تحتانی کمر ایجاد میشود و عضلات به آرامی به طرفین منتقل میشوند. از دستگاهی برای حفر یک سوراخ کوچک از طریق ایلیوم و دسترسی به مفصل استفاده میشود.
- مفصل ساکروایلیاک از رباط ها و ماهیچه ها پاک میشود و برای ترغیب رشد استخوان پیوند استخوانی و ایمپلنت های جراحی در سراسر مفصل قرار می گیرد.
- عضلات مجدداً در محل خود قرار گرفته و محل جراحی با استفاده از بخیه های استاندارد بسته میشود.
ممکن است بعد از عمل جراحی یک تا 2 شب در بیمارستان بمانید. بهبودی از فیوژن مفصل ساکروایلیاک به طور معمول شامل ترکیبی از داروهای ضد درد، فیزیوتراپی و درمان های خانگی مانند استفاده از گرما و یخ است. علاوه بر این، ممکن است یک بریس لگن برای تثبیت لگن و محدود کردن حرکات دردناک هنگام بهبودی تجویز شود. دوره بهبودی برای همجوشی مفصل ساکروایلیاک معمولاً بین 3 تا 6 ماه طول می کشد.
